Folge von Diabetes mellitus –
das diabetische Fußsyndrom

Krankhafte Veränderungen und Ulzerationen an den Füßen, die unter dem Begriff „diabetisches Fußsyndrom“ zusammengefasst werden, können, wenn sie nicht rechtzeitig erkannt werden, für den Diabetes-Patienten schwerwiegende Folgen bis hin zur Amputation haben.

von  der Redaktion "Zuhause pflegen"

Nach Angaben des Robert Koch-Institutes sind in Deutschland gegenwärtig etwa 6,7 Millionen Menschen an einem bekannten oder unerkannten Diabetes mellitus erkrankt. Diabetes mellitus, auch als „Zuckerkrankheit“ bezeichnet, ist eine chronische Störung des Kohlenhydratstoffwechsels, die in zwei hautpsächliche Formen unterschieden wird: in den Typ-1-Diabetes, der vorwiegend im Kindes- und Jugenalter auftritt und in den Typ-2-Diabetes, der sich in der Regel nach dem 50. Lebensjahr zeigt und mit etwa 95 % die häufigste Diabetes-Form ist. Als Ursachen für für den Typ-2-Diabetes werden eine angeborene und erworbene Insulinunempfindlichkeit (Insulinresistenz) gesehen, die durch Überernährung und Bewegungsmangel verstärkt wird.

Menschen mit Diabetes mellitus sind durch Zustände mit zu hohen Blutzuckerspiegeln (= Hyperglykämie) und zu niedrigen Blutzuckerspiegeln (= Hypoglykämie) gefährdet. In beiden Fällen kann es mitunter zu einem bedrohlichen Koma kommen.

Längerfristig führt Diabetes mellitus bei schlechter Blutzuckereinstellung oder bei nicht erkanntem und folglich nicht behandeltem Diabetes zu erheblichen Folgeschäden und -erkrankungen. Betroffen sind vor allem die großen und die kleinen Blutgefäße (Makro- und Mikroangiopathien) und das Nervensystem (Neuropathien). Weitere schwere Folgeschäden sind beispielsweise Schlaganfall, Verschlüsse in den Beinarterien, Netzhauterkrankungen oder Nierenschädigung bis hin zum Nierenversagen.

Eine sehr schwerwiegende und für die Patienten besonders belastende Komplikation ist das sog. diabetische Fußsyndrom (DFS), das auch als „diabetischer Fuß“ bezeichnet wird. Für den diabetischen Fuß kommen zwei verschiedene Ursachen in Betracht: eine Schädigung der Nerven, die zum „neuropathischen Fuß“ führt sowie eine Schädigung bzw. Durchblutungsstörung der Beinarterien, deren Folge der „angiopathische (auch ischämische) Fuß“ ist. Handelt es sich um eine Mischform aus Neuropathie und Angiopathie, die sehr häufig ist, wird von einem „neurovaskulären“ Fuß gesprochen. „Neuro“ bedeutet die Nerven und „vaskulär“ die Blutgefäße betreffend.

Der diabetische Fuß ist ein weitverbreiteter Folgeschaden. Etwa 15 % der Patienten mit Diabetes mellitus erleiden im Laufe der Erkrankung Fußverletzungen, auch als Läsionen bezeichnet. Bei Nichtbeachtung oder nicht rechtzeitiger Behandlung kann sich selbst aus einer kleinen Bagatellverletzung ein Geschwür (Ulkus) entwickeln, das schwierig zu heilen ist und unter Umständen in einer Amputation enden kann. Nach wie vor werden in Deutschland Tausende von Amputationen durchgeführt, sowohl im Zehenbereich als auch oberhalb der Knöchelregion (Minor-/Majoramputationen). Die Folgen einer Amputation sind für den Betroffenen schwerwiegend und führen in einer Vielzahl der Fälle zur dauerhaften Pflegebedürftigkeit.

Viele Amputationen wären dabei nach einhelliger Meinung von Experten prinzipiell vermeidbar, wenn der Entstehung von Fußläsionen bzw. Ulzera vorgebeugt und rechtzeitig an eine Verbesserung der arteriellen Durchblutung gedacht werden würde. Unglücklicherweise scheinen jedoch die Füße des Diabetikers ein häufig vernachlässigter „Gegenstand“ der Selbstkontrolle, aber auch der ärztlichen und pflegerischen Aufmerksamkeit zu sein, weshalb die Anzeichen für beginnende Schädigungen nicht selten einfach übersehen werden.

Sowohl der neuropathische als auch angiopathische Fuß entstehen nicht von heute auf morgen. Dass Gefahr droht, ist bereits früh durch eine Reihe typischer Anzeichen zu erkennen. Dadurch kann rechtzeitig eingegriffen und dem Patienten gegebenenfalls Schlimmes erspart werden. Auch die wichtigste Präventionsmaßnahme – eine sorgfältige Fußpflege – lässt sich zumeist gut in die Betreuung integrieren.

Was Sie nun alles wissen sollten, damit Sie vorausschauend handeln können – für Ihren zu betreuenden Angehörigen oder für sich selbst – erfahren Sie auf dieser Website. Wichtig ist dabei zu verstehen, dass sich das diabetische Fußsyndrom nicht isoliert entwickelt, sondern Teil einer unheilvollen Gesamtentwicklung durch jahrelang schlecht eingestellten Blutzucker, zu spät einsetzender Behandlung oder durch einen nicht erkannten Diabetes ist.

Pfleger liest Frau in Rollstuhl aus einem Buch vor

Der neuropathische Fuß

Eine gefürchtete Folgeerkrankung von Diabetes mellitus ist die diabetische Neuropathie. Der Begriff beschreibt eine Schädigung des gesamten Nervensystems durch eine – vereinfacht dargestellt – „Verzuckerung“ der Nervenzellen mit schweren Folgen: Beispielsweise kann es bei Nervenschädigungen im Urogenitalbereich zu Inkontinenz kommen oder es können Lähmungen der Hirnnerven auftreten. Am häufigsten aber sind Nervenstörungen an den Unterschenkeln und Füßen, die dann zum Ausgangspunkt für die Entwicklung eines neuropathischen Ulkus werden. 

Bei diabetischer Neuropathie ist der Fuß warm und gut durchblutet. Die Fußpulse sind tastbar. Die Nervenschädigung führt jedoch zu Funktionsverlusten der Fußmuskeln und Schädigungen der Knochen mit Veränderungen am Fußgewölbe bis ins Sprunggelenk.

Die Folge davon sind Störungen der Bewegungsabläufe und Fehlstellungen der Zehen, wodurch es zu einer unnatürlichen Druckverteilung bei Belastung und zur Überlastung einzelner Stellen kommt. Häufig wird die unnatürliche Druckverteilung noch durch ungeeignetes Schuwerk (z. B. zu hohe Absätze, schlechte Passform) verstärkt. Es bilden sich Schwielen (Hyperkeratosen) und Blasen, die sich infizieren und zu einer offenen Wunde, dem sog. Malum perforans, entwickeln können.

Die Entstehung eines neuropathischen Ulkus

Durch die Neuropathie verändern sich Fußstatik und -motorik, weshalb beim Gehen und Stehen ein erhöhter Druck auf die Fußsohle einwirkt [1]. Dieser führt zur verstärkten Hornhaut und Schwielenbildung, wodurch die Druckkräfte in tiefere Gewebeschichten weitergeleitet werden. Gleichzeitig kommt es zur Ablösung der Haut, zu Einrissen, Einblutungen und kleinen Hämatomen, die im weiteren Verlauf mit Bakterien besiedelt werden [2]. In Folge entsteht daraus eine infizierte, geschwürige Wunde, das „Malum perforans“ [3]. Seine medizinische Bezeichnung rührt daher, dass die Wunde oft wie „ausgestanzt“ aussieht.
Entstehung eies neuropathischen Ulkus
Neuropathischer Ulkus

Die am häufigsten, von einem neuropathischen Ulkus betroffene Stelle ist die Fußsohle im Bereich der Zehengrundgelenke, weil hier beim Gehen eine hohe Druckbelastung entsteht. Weitere Auslöser zur Ulkusbildung können aber auch thermische Traumen (z. B. durch zu heiße Fußbäder), Bagatellverletzungen oder eingewachsene Zehennägel sein.

Erschwerend kommt hinzu , dass die Vorgänge der Ulkusentwicklung vom Betroffenen oft kaum beachtet werden, weil er nichts spürt. Denn durch die Nervenschädigung ist auch die Schmerzwahrnehmung beeinträchtigt. Dies hat dann nicht selten eine riskante zeitliche Verschleppung zur Folge: Bei einer sicvh weiter ausbreitenden Infektion kommt es zur Knochenentzündung (Osteomyelitis), die bis zum völligen Zusammenbruch des Fußsklelettes führen kann. Dieser Zustand wird dann als „Charcot-Fuß“ bezeichnet, benannt nach Jean-Martin Charcot (1825-1893), einem französischen Pathologen und Mitbegründer der modernen Neurologie. Oder es entwickelt sich eine eitrige Infektionskrankheit (Fußphlegmone), die die Blutzirkulation in den Zehen bedroht. Am Ende dieser Entwicklung steht eine diabetische Gangrän und die Amputation.

Untersuchung der Reflexe am Bein mit Stimmgabel

Das dürfen Sie nicht übersehen!

Erste Anzeichen neuropathischer Störungen in den Beinen sind trockene Haut, Brennen und Kribbeln, Taubheitsgefühl und Schmerzen in Ruhe, vor allem nachts. Es bestehen jedoch kaum Schmerzempfindungen bei Verletzungen. Durch ambulant einfach durchführbare Untersuchungen kann das Ausmaß der Störungen frühzeitig aufgedeckt werden. Neben den Reflexen werden hierzu das Vibrations-, Wärme-, Kälte- und Berührungsempfinden untersucht.

Der angiopathische, ischämische Fuß

Auslösende Ursache sind hier Verschlüsse in den Beinarterien im Ober- und/oder Unterschenkelbereich. Die damit verbundenen Durchblutungsstörungen führen dazu, dass das Gewebe nicht mehr ausreichend mit Blut versorgt wird. Es stirbt allmählich ab, wodurch sich ein Geschwür entwickelt, das in seiner schlimmsten Ausprägung ebenfalls als diabetische Gangrän bezeichnet wird. Letztlich entspricht das angiopathische, ischämische Ulkus dem Stadium IV nach Fontaine einer pAVK (Dauerschmerz, Nekrose, Ulkus, Gangrän).
Angiopathischer Fuß
So erkennen Sie die Gefahren!

Angiopathische, ischämische Ulzera entwickeln sich häufig an den Zehen, weil sich hier schwere Durchblutungsstörungen zuerst bemerkbar machen. Die Ulzera können aber auch an Stellen am Fuß und Bein auftreten, wo zusätzlich zur Durchblutungsstörung mechanische Einwirkungen wie Druck und Scheuern (z. B. durch schlechtes Schuhwerk) oder Stoß eine unheilvolle Rolle spielen.

Aber noch bevor es zum Ulkus kommt, können bei der Fußinspektion erste Anzeichen für die immer stärker werdenden Durchblutungsstörungen auffallen: in ihrem Wachstum gestörte Nägel, Pilzinfektionen, Rötungen und Marmorierungen der Haut sowie ein Verlust der Beinbehaarung. Ganz typisch sind außerdem Muskelschmerzen beim Gehen. Sie entstehen, weil es durch die Durchblutungsstörungen zur Sauerstoffnot im Muskelgewebe kommt.

Durch eine Behandlung zu diesem Zeitpunkt – beispielsweise durch eine dauerhafte Verbesserung der Blutzuckereinstellung in möglichst normnahe Werte, Gefäßoperationen zur Umgehung verschlossener Arterien bzw. radiologische oder angiologische Verfahren zur Aufdehnung von Gefäßengstellen – kann eine Amputation oftmals verhütet werden.

Angiopathischer Fuß
Angiopathischer Fuß

Mischformen sind besonders gefährlich

Obwohl die statistischen Erhebungen zur Häufigkeit der verschiedenen Formen des diabetischen Fußsyndroms etwas differieren, kann von folgender Verteilung ausgegangen werden: In etwa 45 % der Fälle ist eine diabetische Neuropathie die Ursache, etwa 10 % sind auf eine reine Durchblutungsstörung zurückzuführen. Bei den restlichen 45 % handelt es sich um eine Mischform aus Neuropathie und Durchblutungsstörung, die große Probleme aufwerfen kann.

Zur rechtzeitigen Erkennung des neuro-vaskulären Fußes ist auf die Anzeigen beider Formen zu achten. Wichtige Hinweise ergeben sich auch aus der Krankengeschichte, insbesondere im Hinblick auf die Blutzuckereinstellung, und der Ermittlung der arteriellen Durchblutungssituation. Therapeutisch steht die Beseitigung des arteriellen Verschlusses im Vordergrund, weil ohne Durchblutung keine Wunde heilen kann. Es sind aber auch Maßnahmen zu integrieren, die der Abheilung des neuropatischen Ulkus dienen, wie beispielsweise druckentlastende Maßnahmen.

Unabhängig von der Form des diabetischen Fußes liegt das größte Risiko aller diabetischen Ulzera in ihrer hohen Infektionsgefährdung. Bereits kleinste Läsionen müssen deshalb sehr ernst genommen werden, da sie sich schnell zu einer bedrohlichen Gangrän entwickeln können.

Behandlung des diabetischen Fußsyndroms

Vorrangige Ziele der Behandlung des diabetischen Fußsyndroms sind, fortschreitende Infektionen einzudämmen und Amputationen zu vermeiden, was nur durch ein sog. interdisziplinäres Therapiekonzept zu erreichen ist. „Interdisziplinär“ bedeutet, dass für die komplexe Behandlung das Wissen und Können mehrerer ärztlicher Fachrichtungen erforderlich ist. Im Falle des diabetischen Fußsyndroms sind dies der Allgemeinarzt/ Internist, Diabetologe, Gefäßchirurg, Orthopäde und Neurologe. Zum Team gehören aber auch Experten für die Wundbehandlung, Orthopädie-Techniker und Podologen.

Da die frühzeitig einsetzende, interdisziplinäre Behandlung die besten Voraussetzungen bietet, Gangrän und Amputation zu vermeiden, sollten Patienten mit einem diabetischen Fußsyndrom von Anfang an in dafür spezialisierten Wund- und Gefäßzentren behandelt werden.

Einige Hinweise zu Behandlungsmaßnahmen

  • Basismaßnahme bei der Behandlung aller diabetischen Ulzera ist eine normnahe Blutzuckereinstellung, die zugleich auch die beste Therapie der Neuropathie ist. Für eine dauerhaft gute Blutzuckereinstellung sind regelmäßige Blutzuckerkontrollen nach den Vorgaben des Arztes erforderlich. Hierbei benötigen vor allem alte Diabetespatienten Unterstützung, um fehlerhafte Messergebnisse zu vermeiden.
ABI-Messung
  • Bei allen Formen des diabetischen Fußes muss vor Beginn jeder individuellen Behandlung die arterielle Durchblutungssituation ermittelt werden. Es ist höchst gefährlich mit einer Wundbehandlung zu beginnen, ohne zu wissen, ob der Fuß auch genügend durchblutet ist. Entsprechende Messungen der arteriellen Durchblutung sind deshalb in der Diabetes-Leitlinie der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) zwingend vorgegeben.
  • Von den ermittelten Ergebnissen, dem Sitz und der Ausdehnung des Arterienverschlusses, aber auch vom  Allgemeinzustand des Patienten hängt es ab, welche Maßnahmen zur Wiederherstellung bzw. zur Verbesserung der arteriellen Durchblutung ergriffen werden können. Vorrangig sind dies heute operative, rekonstruktive Arterieneingriffe, weil damit Arterienverschlüsse schnell und nachhaltig geöffnet werden können. Neben der Revaskularisation kommen zur Verbesserung der Durchblutung auch Medikamente in Betracht, durch die insbesondere die Fließeigenschaften des Blutes beeinflusst werden.
  • Bei einem neuropathischen Ulkus ist von größter Wichtigkeit, dass der betroffene Fuß während der gesamten Behandlungszeit bis zum Abheilen vollständig von Druck entlastet wird. Die Druckentlastung kann durch den Einsatz von Gehhilfen, einem Rollstuhl, Spezialschuhen und / oder durch Bettruhe erreicht werden. Insgesamt verbessert das konsequente Tragen individuell angemessener orthopädischer Schuhe die Heilungschancen bzw. hilft, ein Wiederauftreten der Erkrankung (Rezidiv) zu vermeiden.
  • Bei der Wundbehandlung ist die extrem hohe Infektionsgefährdung das Hauptproblem, sodass in der Regel eine Antibiotikatherapie erforderlich wird. Die Antibiotika müssen exakt nach den Vorgaben des Arztes eingenommen und dürfen nicht eigenmächtig abgesetzt werden. Treten Komplikationen auf, ist umgehend der behandelnde Arzt zu kontakten.

Mit einfachen Regeln diabetischen Fuß verhindern

Fußpflege
Wie kaum bei einer anderen Erkrankung hat es der diabetische Patient selbst in der Hand – oder es wird ihm fürsorglich geholfen – sich durch aktive Mitarbeit und Disziplin ein weitgehend beschwerdefreies Leben zu sichern. Und auch der diabetische Fuß lässt sich verhindern, wenn ein paar einfache Regeln zur Fußpflege beachtet werden. Besser noch: Sie sollten dem Diabetiker in Fleisch und Blut übergehen.
  • Regelmäßig, möglichst täglich Füße inspizieren; bei Bewegungseinschränkungen mithilfe eines Spiegels bzw. durch eine andere Person.
  • Nach längeren Spaziergängen oder Wanderungen bzw. beim Einlaufen neuer Schuhe (diese müssen immer bequem sitzen) erfolgt die Fußinspektion am besten sofort.
  • Bei der Fußinspektion ist besonders zu achten: auf Hautverfärbungen, Druckstellen, Blasen, Nagelveränderungen, Hornhautverdickungen, trockene, risiige Haut, Ekzeme, Hühneraugen, kleinste Verletzungen; pflegende Personen sollten nach Empfingunsstörungen fragen.
  • Täglich Füße waschen bei einer Wassertemperatur von 37-38 °C (Thermometer benutzen), Dauer max. 5 Minuten. Füße sorgfältig abtrocknen, vor allem die Zehenzwischenräume. Wegen der Infektionsgefahr niemals mit offenen Wunden Baden.
  • Falls das tägliche Fußbad nicht möglich ist, sind zumindest die Zehen täglich zu waschen und gut zu trocknen, um Pilzinfektionen vorzubeugen. Dabei auch die Zehenzwischenräume auf Veränderungen untersuchen.
  • Füße mit harnstoffhaltigen, feuchtigkeitsspendenden Cremes pflegen.
  • Zehennägel gerade schneiden (nur am Rand vorsichtig etwas abfeilen, um ein Einwachsen der Nägel zu vermeiden), Hornhaut mit Bimstein entfernen, keine scharfen Raspeln benutzen.
  • Wichtiger Hinweis: Gerade beim Nägelschneiden kann es schnell zu Verletzungen kommen, die aufgrund einer eventuell bestehenden Neuropathie im diabetischen Fuß nicht bemerkt werden. Die Fußpflege gehört deshalb in die Hände einer medizinischen Fußpflegerin.
  • Schwielen und Hühneraugen vom medizinischen Fußpfleger entfernen lassen. Achtung: Schwielen sind immer ein Zeichen für falsche Druckverteilung.
  • Nie barfuß oder in Strümpfen laufen – es besteht Verletzungsgefahr.
  • Keine direkten Wärmequellen wie Wärmflaschen oder Heizkissen zum Erwärmen kalter Füße benutzen, sondern Wollsocken.
  • Alles vermeiden, was Druckstellen an den Füßen verursachen könnte: Schuhe müssen am Vorfuß breit genug sein und dürfen keine drückenden Nähte oder scheuernde Innenfutter haben; vor dem Anzeihen auf etwaige Fremdkörper (z. B. Steinchen) untersuchen. Socken und Strümpfe sollten keine Nähte und beengende Gummizüge haben.
  • Bei Fußdeformierungen orthopädische Schuhe tragen.
  • Auch kleinere Verletzungen müssen desinfiziert und verbunden und umgehend dem Arzt gezeigt werden, da eine tägliche Wundkontrolle zwingend erforderlich ist. Nie vergessen: Aus der kleinsten Verletzung kann sich rasch ein bedrohliches Geschwür entwickeln.
  • Besonders wichtig: Ein Nagel- und Fußpilz muss frühzeitig und konsequent behandelt werden.

Ein Tipp zum Schluss:
Behandlungsprogramme der Krankenkassen nutzen

Die großen gesetzlichen Krankenkassen bieten kostenfreie Behandlungsprogramme zu Diabetes mellitus Typ 2 und Typ 1 an, die eine sichere Rundum-Versorgung des Diabetes-Patienten gewährleisten sollen.  Im Mittelpunkt steht dabei die kontinuierliche Betreuung durch den behandelnden Arzt (Hausarzt). Er legt beispielsweise gemeinsam mit dem Patienten fest, wie das Ernährungs- und Bewegungsverhalten des Patienten umgestellt werden kann, um so die Stoffwechsellage effektiver zu verbessern. Der Arzt achtet   auf die Anzeichen typischer Begleiterkrankungen des Diabetes wie Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen und Folgeschäden an den Füßen, um sie frühzeitig behandeln zu können.

Von großer Wichtigkeit ist aber auch, dass der Hausarzt die enge Zusammenarbeit mit anderen Fachärzten, Gefäß- und Wundzentren, Orthopäden und Podologen steuert, sodass die einzelnen Behandlungskonzepte und Maßnahmen sinnvoll und effizient ineinander übergreifen.

Bestandteil von Behandlungsprogrammen sind des Weiteren die regelmäßigen fachärztlichen Untersuchungen, beispielsweise der Augen und Nieren. Schäden durch die langsame „Verzuckerung“  können so frühzeitig erkannt und behandelt werden. Auch die angebotenen Schulungsprogramme sind eine wertvolle Hilfe, um trotz Diabetes ein fast normales Leben zu führen und Spätschäden möglichst zu vermeiden.

Ob Sie oder Ihr pflegebedürftiger, an Diabetes erkrankter Angehöriger als Teilnehmer eines solchen Programmes infrage kommen, klärt der behandelnde Arzt. Aber auch von Ihrer Krankenkasse erhalten Sie jederzeit hierzu eine umfassende Beratun.