Folge von Venenleiden:
das venöse Ulkus

Das am häufigsten vorkommende Unterschenkelgeschwür ist das venöse Ulkus, in der Fachsprache als Ulcus cruris venosum bezeichnet. Es entwickelt sich, wenn das Beinvenensystem durch verschiedene Störungen nicht mehr in der Lage ist, das Blut ordnungsgemäß zum Herzen zurückzutransportieren.

von  der Redaktion "Zuhause pflegen"

Der Kummer mit den „offenen Beinen“ ist weitverbreitet. Denn Venenveränderungen wie Besenreiser und Venenleiden wie Krampfadern (Varizen) sowie Entzündungen und Thrombosen im Beinvenensystem zählen zu den meist verbreiteten Befindens- und Gesundheitsstörungen. Und man schätzt, dass etwa zwei Millionen Bundesbürger an einem venös bedingten Unterschenkelgeschwür leiden. Viele Ulkuspatienten haben dabei einen jahrzehntelangen Leidensweg hinter sich und fügen sich oftmals mit großer Schicksalsergebenheit in das anscheinend Unvermeidliche.

Durch moderne, wenig belastende Diagnoseverfahren und entsprechende Behandlungskonzepte ist das Ulcus cruris venosum heute aber durchaus beherrschbar. Allerdings ist die lokale Ulkusbehandlung zumeist eine langwierige Angelegenheit, die Arzt und Patienten bzw. den pflegenden Angehörigen oder der Pflegefachkraft große Geduld abverlangt und eine gute Zusammenarbeit erfordert.

Hinzu kommt, dass das venöse Ulkus, das sich wie die meisten chronischen Wunden in jahrelangem, schleichendem Verlauf entwickelt, vor allem ältere Menschen betrifft. Dies bedeutet, dass die altersspezifischen Konstellationen nicht selten die Behandlung erschweren. So reduziert beispielsweise eine Immobilität des Alterspatienten die Wirkung einer Kompressionstherapie erheblich. Oft wird der Kompressionsverband durch gleichzeitig bestehende arterielle Begleiterkrankungen nicht vertragen oder Demenzerkrankungen verhindern die Mitarbeit des Patienten. Möglich ist dagegen fast immer eine sachgerechte Wundbehandlung, die dem Patienten Erleichterung verschafft und zur Ulkusabheilung führen kann.

Wie entsteht ein venöses Beingeschwür?

Venen und Venenklappen

Innerhalb des Blutkreislaufes haben die Venen zwei wichtige Aufgaben zu erfüllen: Sie transportieren das Blut nach dem Stoffaustausch in den Zellen der Gewebe und Organe zum Herzen zurück und sorgen für die Regulierung der kreisenden Blutmenge. Dabei stellt der Rücktransport des Blutes aus den Beinen eine gewisse Schwachstelle im System dar, weil das Blut bei aufrechter Haltung des Menschen gegen die Schwerkraft, quasi bergauf zum Herzen zurückfließen muss.

Um diese Aufgabe trotzdem zu bewältigen, verfügen alle Venen über „Venenklappen“, die wie Ventile funktionieren und dafür sorgen, dass das Blut nur in eine Richtung, nämlich herzwärts fließen kann. Die Grafik zeigt eine gesunde Vene [A], eine offene Venenklappe [B] und eine geschlossene Venenklappe [C]. Durch das Zusammenspiel von geschlossenen und offenen Venenklappen wird ein Zurücksacken des Blutes verhindert. Dabei die Venenklappen Unterstützung durch die „Wadenmuskelpumpe“. Bei Bewegung spannt und entspannt sich die Wadenmuskulatur in einem rhythmischen Wechsel, wodurch auch die Venen zusammengepresst werden und das Blut nach oben – herzwärts – gedrückt wird.

Erweitern sich jedoch die Venen krankhaft, beispielsweise durch Krampfadern, oder verlieren sie an Elastizität durch Thrombosen, sind davon auch die Venenklappen in Mitleidenschaft gezogen: Sie können nicht mehr schließen. Damit ist der ordnungsgemäße Rücktransport des Blutes zum Herzen gestört. Das Blut sackt zurück und staut sich in den unteren Beinabschnitten, zunächst vor allem in der Knöchelgegend.

Folgeerscheinungen primärer und sekundärer Krampfaderleiden (Varikosis)

So kann es nicht zu einem Ulkus kommen: [1] Bei diesen gesunden Venen funktioniert der Blutrückstrom, das Blut fließt „ordnungsgemäß“ herzwärts.
Folgeerscheinungen von Krampfaderleiden
Anders sieht es aus bei einer primären Varikosis [2]: Die Erweiterung der oberflächlichen Venen (A) hat über die Verbindungsvenen (B) die tiefen Venen (C) erfasst. Die Venenklappen schließen nicht mehr, der Blutstrom kehrt sich um. Folge: Blutstau, zunehmende „Versumpfung“, CVI-Gefahr mit Ulkusausbildung.
Folgeerscheinungen von Krampfaderleiden
Bei einer sekundären Varikosis [2] geht die Schädigung von den tiefen Venen aus: Durch thrombotische Vernarbung und Elastizitätsverlust der tiefen Venen (postthrombotisches Syndrom) kommt es zur Klappeninsuffizienz, das Blut strömt in das oberflächliche System zurück. Folge: Blutstau, CVI- und Ulkusgefahr.

Durch diesen Blutstau ergibt sich eine riskante Druckerhöhung im Hautgewebe, die einen geregelten Stoffaustausch im Kapillarbereich behindert. Der Kapillarbereich ist ein Bereich mit feinsten Blutgefäßen, in dem der Austausch von Blut, Sauerstoff und Nährstoffen stattfindet.

Die zunehmende Druckerhöhung hat aber auch zur Folge, dass Flüssigkeit und Endprodukte des Stoffwechsels nicht mehr abtransportiert werden können. Sie sammeln sich im Hautgewebe an und bewirken dort eine zunehmende Versumpfung. Erstes Anzeichen dafür ist eine Wasseransammlung, ein Ödem, das die Stoffwechselstörungen durch weitere Druckerhöhungen noch verstärkt. Es kommt zu Entzündungsprozessen, die als verschiedene Hautveränderungen auch äußerlich langsam sichtbar werden, bis schließlich „ein Geschwür ausbricht“, wie dieser Vorgang umgangssprachlich bezeichnet wird.

Die klinischen Erscheinungsbilder dieser unheilvollen Entwicklung werden unter dem Begriff der chronisch venösen Insuffizienz (CVI) zusammengefasst. Der Begriff „Insuffizienz“ bedeutet die eingeschränkte Funktion eines Organ(system)s und beschreibt im Falle der CVI die bereits stark eingeschränkte Funktionsfähigkeit des Venensystems. Die CVI wird üblicherweise (nach Widmer) in drei Schweregrade unterschieden.

CVI Gradeinteilung
  • Grad I: um die Knöchel und oberhalb des Fußgewölbes angeordnete, besenreiserartige Venen, Knöchelödem
  • Grad II: sichtbare Hautveränderungen mit weißer, oft von starker Pigmentierung umgebene Areale, chronische Entzündung von Haut und Unterhaut
  • Grad III: florides (blühendes) oder abgeheiltes Ulkus

So können Sie selbst sehen, wenn Gefahr im Verzug ist

Ein deutliches Alarmzeichen für eine beginnende Veneninsuffizienz sind Wasseransammlungen, sog.Ödeme im Knöchel- und Vorfußbereich. Anfangs ist das Bein am Abend so angeschwollen, dass die Haut spannt und schmerzt, obwohl von außen noch gar kein so großer Unterschied zu sehen ist. Mit der Zeit sammelt sich jedoch immer mehr Flüssigkeit an. Drückt man mit dem Finger auf den Vorfuß, bleibt eine Delle bestehen, die sich nur ganz langsam wieder füllt. Dann ist es höchste Zeit, einen Arzt aufzusuchen.
Ödem am Fuß
Ein deutliches Alarmzeichen für eine CVI sind Wasseransammlungen, sog. Ödeme im Knöchel- und Vorfußbereich.
Ödem am Fuß
Bleibt nach einem Fingerdruck eine Delle bestehen, ist Gefahr in Verzug.
Weitere wichtige Anzeichen, die auf bereits größere Störungen im Venensystem hindeuten, sind „Warnvenen“ und weißliche Hautveränderungen im Knöchelbereich. Die Warnvenen, medizinisch als Corona phlebectatica paraplantaris bezeichnet, sind besenreiserartig veränderte Venen(netze) im Bereich von Innen- und Außenknöchel, verursacht durch Abflussstörungen im Bereich der tiefen Venen. Sie zählen zum Schweregrad I der CVI. Die Ausbildung weißer, münz- bis handtellergroßer Areale im Knöchelbereich ist die Folge entzündlicher Prozesse in der Haut. Sie werden in der Fachsprache als „Atrophie blanche“ bezeichnet, wobei „Atrophie“ den Gewebeschwund durch die Stoffwechselstörung beschreibt und „blanche“ für das Weiße der Hautveränderung steht. Die Atrophie blanche ist bereits dem Schweregrad II der CVI zugeordnet. Die CVI entwickelt sich zunehmend zu einer schweren Krankheit, und muss umgehend diagnostiziert und behandelt werden!
Corona phlebectatica paraplantaris
Corona phlebectatica paraplantaris
Atrophie blanche
Atrophie blanche

Warum eine korrekte und umfassende Diagnose so wichtig ist

CVI
Kontaktekzeme auf sensibilisierenden Substanzen sind bei CVI-Patienten nicht selten.
Es ist leider eine Tatsache, das venöse Ulzera oft monatelang, ja sogar jahrelang bestehen. Dies kann an einer ganz individuellen Konstellation beim Patienten liegen, sehr häufig fehlt aber eine genaue und umfassende Diagnose. Dann wird oft versucht, die Abheilung des Ulkus mit den verschiedensten Salben und Tinkturen zu beschleunigen, was den Patienten in große Gefahr bringen kann. Denn Patienten mit einer CVI sind durch die verschiedenen Hautveränderungen besonders anfällig für Stauungsdermatitiden und Kontaktekzeme. Die Abbildung zeigt ein solches Kontaktekzem in einer besonders schweren Verlaufsform.

Eine exakte Diagnosestellung, die eine Therapie sicherer macht, ist besonders wichtig bei älteren Patienten. Hier bestehen in der Regel mehrere Erkrankungen gleichzeitig, was als Multimorbidität bezeichnet wird. Vor allem arterielle Gefäßleiden und Diabetes mellitus können zu arteriellen und diabetischen Beinwunden führen, die dann spezielle Therapien erfordern. Oft ergeben sich auch arteriell-venöse Mischulzera, die ebenfalls gezielt behandelt werden müssen.

Leiden Sie selbst oder der Ihnen anvertraute pflegebedürftige Angehörige an einem venösen Ulkus, ist dringend zu empfehlen, über eine Überweisung durch den Hausarzt einen Facharzt und Spezialisten für Venenerkrankungen, einen Phlebologen aufzusuchen. Die anfänglichen Untersuchungen sind auch älteren Menschen zuzumuten, weil sie unkompliziert und schmerzlos sind. Insbesondere gilt die schmerzlose Ultraschall-Doppler-Untersuchung heute als zuverlässiges Routineverfahren, um das Vorhandensein und die Ausdehnung von Klappeninsuffizienzen genau zu bestimmen.

Wichtige Tipps, worauf besonders geachtet werden muss

  • Venöse Ulzera bilden sich bevorzugt im Bereich der Knöchel aus. In etwa 20 Prozent der Fälle treten sie aber auch an anderen Stellen am Unterschenkel auf. Dann ist abzuklären, welche Ursachen diese Ulzera haben.
  • Bei besonders hartnäckigen Ulzera, die trotz sachgerechter Therapie nicht heilen wollen, ist unbedingt frühzeitig eine Gewebeprobe zu entnehmen, um abzuklären, ob bösartige Tumore die Ursache für das Geschwür sind. Die Probeexzisionen müssen an mehreren Stellen – am Rand und in der Ulkusmitte – entnommen werden.
  • Außerordentlich wichtig ist auch die Feststellung der arteriellen Durchblutungssituation, um gemischt arteriell-venöse Ulzera sicher zu identifizieren. Geschieht dies nicht und wird ein Kompressionsverband angelegt, kann der Patient schwer geschädigt werden. Der Phlebologe kann mit entsprechenden Messungen eindeutig den arteriellen Status klären. Die Messungen sind vor allem bei älteren Menschen mit Herz-Kreislaufer-.Erkrankungen in regelmäßigen Abständen zu wiederholen.
  • Bei älteren Menschen sollte des Weiteren der Allgemeinzustand erhoben werden. Die Heilung chronischer Wunden, d. h. von Wunden, die über eine lange Zeit bestehen, betrifft den ganzen Menschen und kostet viel Energie. In den meisten Fällen muss der Patient mit einer kalorien- protein- und vitaminreichen Ernährung gestützt werden. Hilfreich ist auch eine ausreichende Zinkversorgung. Was individuell an Substitution erforderlich ist, wird der Hausarzt festlegen.

Welche Therapien sind möglich?

Vereinfacht ausgedrückt kann ein Ulcus cruris venosum nur dann abheilen, wenn das Ödem abgeklungen bzw. ausgeschwemmt ist und die Strömungshindernisse im Venensystem soweit beseitigt sind, dass der venöse Abfluss im Bein wieder in Gang kommt. Diese Therapieziele können im Wesentlichen erreicht werden

  • durch eine konsequent und sachgerecht durchgeführte Kompressionsbehandlung
  • durch invasive Therapieverfahren zur Kompensierung (Ausgleich) der chronisch venösen Insuffizienz wie beispielsweise das „Strippen“ d. h. das Herausziehen von nicht mehr funktionsfähigen Venenabschnitten,
  • seltener durch operative Eingriffe zur Sanierung des Ulkus selbst wie beispielsweise das Verfahren der „Shave-Therapie“, bei der das geschädigte Ulkusgewebe Schicht für Schicht abgetragen wird, bis sich gesundes, gut durchblutetes Gewebe zeigt, das wieder heilen kann,
  • durch eine sachgerechte Wundbehandlung, die sich an den einzelnen Wundheilungsphasen orientiert und „feucht“ mithilfe hydroaktiver Wundauflagen durchgeführt wird.

Hinweise zur medikamentösen Therapie: Es wäre schön, wenn sich Venenleiden einfach durch Medikamente heilen ließen. Dies ist aber leider nicht der Fall. Die Therapie mit Venenpharmaka soll vor allem zur Entstauung von Ödemen beitragen und damit die Kompressionsbehandlung unterstützen. Diuretika können zum Beispiel in der Anfangsphase kurzfristig zur Ausschwemmung lokaler Ödeme eingesetzt werden. Venentonisierende Pharmaka sollen eine Verringerung des Venenquerschnittes bei gleichzeitiger Zunahme der Strömungsgeschwindigkeit bewirken. Sog. Ödemprotektiva haben als Therapieziel, über eine Beeinflussung der kapillaren Gefäßwände den vermehrten Übertritt von Flüssigkeit in das Gewebe einzudämmen. Immer aber gilt: Die Anwendung der verschiedenen Pharmaka muss vom Arzt angeordnet sein und Pharmaka können eine Kompressionstherapie niemals ersetzen.

Venöse Ulzera „feucht“ behandeln
Grundsätzlich wird der Arzt anordnen, wie das Ulkus zu behandeln ist und entsprechend dazu die passenden Verbandstoffe und Hilfsmittel verordnen. Da es jedoch meist eine sehr langwierige Angelegenheit ist, einen Ulkus abzuheilen, ist von großem Nutzen, wenn auch Sie über die Möglichkeiten der heutigen modernen Wundbehandlung Bescheid wissen.

Das Ulcus cruris venosum ist eine chronische Wunde, die nach heutigem Standard „feucht“ behandelt wird. Die feuchte Wundbehandlung mithilfe sogenannter „hydroaktiver Wundauflagen“ ist eine sehr effiziente Methode zum Aufweichen und Ablösen von abgestorbenem (nekrotischem) Gewebe und fibrinösen Belägen. Sie bewirkt in der Wunde ein heilungsförderndes, feuchtes Mikroklima, schont heilungsfördernde Substanzen und Zellen auf der Ulkusoberfläche, fördert die Bildung von Granulationsgewebe (das ist das Gewebe, das den Hautdefekt auffüllen soll) und den Wundverschluss durch Epithelien (das ist die oberste Zellschicht, die wir als „Haut“ wahrnehmen). Außerdem wirkt die feuchte Wundbehandlung schmerzlindernd und auch der Verbandwechsel verläuft weniger schmerzhaft, weil hydroaktive Wundauflagen in der Regel nicht mit der Wunde verkleben.

Hydroaktive Wundauflagen stehen heute in den verschiedensten Produktvarianten zur Verfügung. Deshalb ist eine feuchte Wundbehandlung auch im ambulanten Behandlungs- und Pflegebereich mit relativ wenig Aufwand sicher und einfach durchführbar. Hier einige Tipps zur feuchten Wundbehandlung, die zur schnelleren Heilung des venösen Ulkus beitragen soll.
Wunde gründlich reinigen
  • Der erste und wichtigste Schritt ist eigentlich ganz einfach nachzuvollziehen: In einem schmierigen, nekrotischen Ulkus mit gequollenem Wundrand und ekzematös veränderten Wundrändern kann sich kein neues Gewebe bilden. Deshalb muss die Wunde gründlich gereinigt werden, bevor überhaupt an eine Abheilung gedacht werden kann.
  • Diese Reinigungsphase braucht erfahrungsgemäß viel Geduld und wird umso mehr Zeit in Anspruch nehmen, je länger das Ulkus schon besteht. Wenn es die individuelle Stiuation beim Patienten erlaubt, ist zu erwägen, nekrotisches bzw. unzureichend durchblutetes Gewebe chirurgisch abzutragen. Ein solches sogenanntes chirurgisches Débridement wird immer vom Arzt (ggf. auch stationär im Krankenhaus) ausgeführt und kann lange Behandlungszeiten erheblich verkürzen. In manchen Fällen kann das Ulkus nach der Nekrosenabtragung und Wundkonditionierung sogar durch eine Spalthauttransplantation gedeckt werden.
  • Ist ein chirurgisches Débridement nicht praktizierbar, was oft bei den zumeist älteren, multimorbiden Patienten der Fall ist, bietet sich die Wundreinigung mithilfe der feuchten Wundbehandlung als sehr schonende Methode an.
Granulationsgewebe dosiert feucht halten

Ist der Wundgrund sauber und gut durchblutet, wird sich Granulationsgewebe ausbilden – immer vorausgesetzt, dass auch die Rückflussstörung durch eine entsprechende Kompressionstherapie behandelt wird.

Das Granulationsgewebe reagiert sehr empfindlich auf alle äußeren Einflüsse und Störungen und ist deshalb so schonend wie möglich zu behandeln. Eine frisch-rote Granulation muss nicht mehr gereinigt oder gespült werden und benötigt weder Salben noch Puder zur angeblichen Granulationsförderung. Sie braucht jetzt nur eine Pflege: ein permanentes Feuchthalten durch geeignete hydroaktive Wundauflagen. Trocknet die Wunde aus, trocknen auch die neugebildeten Zellen aus und sterben ab. Es bildet sich neues nekrotisches Gewebe und das Ulkus wird wieder in die Reinigungsphase zurückgeworfen.

Auch Epithelzellen brauchen Feuchtigkeit

Die Überhäutung der Wunde vom Wundrand her durch Epithelzellen bringt die Wundheilung zum Abschluss. Aber damit sich die Epithelzellen teilen und über die Wundfläche wandern können, brauchen sie als Gleitfläche ein feuchtes Granulationsgewebe. Deshalb bietet die feuchte Wundbehandlung auch in der sogenannten Epithelisierungsphase beste Heilungsvoraussetzungen.

Durch den oft langen Heilungsverlauf neigen die Wundränder chronischer Ulzera allerdings dazu, sich nach innen einzustülpen. Da dann vom Wundrand aus keine weitere Epithelisierung mehr stattfinden kann, ist ggf. ein „Anfrischen“ der Wundränder mit dem Skalpell oder einer scharfen Schere angezeigt. Ein solches Anfrischen wird immer vom Arzt unter sterilen Bedingungen durchgeführt.

Was Sie selbst zum Heilerfolg beitragen können

  • Wichtig ist vor allem, dass Sie die Therapieanweisungen Ihres Arztes verstehen und auch akzeptieren können. Nur dann kann die üblicherweise relativ lange Zeit, die ein Ulkus zur Abnheilung benötigt, in gemeinsamem Bemühen gut bewältigt werden. 
  • Wenn der Arzt einen Kompressionsverband angeordnet hat, sollten Sie ihn auch konsequent tragen. Er ist in der Therapie von Venenleiden (z. B. Krampfadern) und zur Abheilung von Ulzera unverzichtbar, weil er wirkungsvoll in das Krankheitsgeschehen eingreift. Warum der Kompressionsverband so gut wirkt, was beim Anlegen zu beachten ist und welche Kompressionsbinden geeignet sind, finden Sie zusammengefasst in einem eigenen Kapitel.
  • Besonders wichtig: Auf das Ulkus gehören keine Salben und Puder. Diese können nicht nur den Wundheilungsprozess empfindlich stören, sehr oft führen sie auch zu heftigen allergischen Reaktionen.
  • Jede Veränderung, die Sie an der Beinwunde feststellen – sei es zum Beispiel verstärkt austretende Wundflüssigkeit, Eiter oder (zunehmende) Schmerzen – sollten Sie umgehend dem Arzt mitteilen. Versorgt eine Mitarbeiterin eines ambulanten Pflegedienstes Ihre Wunde, so ist diese Ihr Ansprechpartner. Vergewissern Sie sich jedoch, dass die entsprechenden Informationen auch Ihren behandelnden Arzt erreichen.

Hydroaktive Wundauflagen für die feuchte Wundbehandlung

HydroClean
Wundkissen mit Saug-Spül-Mechanismus, Saugkern mit superabsorbierendem Polymer (SAP), mit Ringerlösung getränkt, die kontinuierlich an die Wunde abgegeben wird, kann bis zu drei Tagen auf der Wunde verbleiben, hocheffiziente Reinigungswirkung mit sicherem Keimeinschluss.
Sorbalgon
Eine tamponierbare Calciumalginatkompresse wandelt sich bei Kontakt mit Wundexsudat in ein Gel um, dabei sicherer Keimeinschluss, ideal für tiefere zerklüftete Wunden bzw. nach chirurgischer Nekrosenabtragung.
HydroTac
Schaumstoffverband mit AquaClear Technologie, wundseitig netzförmig mit Hydrogel beschichtet, fördert die Bildung von Granulationsgewebe und beschleunigt die Epithelisierung, sicher und einfach zu applizieren, kann über mehrere Tage auf der Wunde verbleiben.
Hydrocoll
Ein selbsthaftender Hydrokolloid-Verband mit guter Reinigungswirkung verbessert die Mikrozirkulation im Wundgebiet, fördert die Bildung von Granulationsgewebe, ist keim- und wasserdicht, sodass ein Duschen mit dem Verband möglich ist.